Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:

Wenst de stage te verrichten in: (meerdere keuzemogelijkheden)
Dalfsen:
Hoonhorst:
Lemelerveld:
Nieuwleusen:
Oudleusen:

Wil graag het volgende werk doen:
1:
2:

Bij een organisatie uit de volgende sector:
Onderwijs:
Sport:
Cultuur:
Jeugd:
Ouderen:
Zorg:
Gehandicapten:
Anders nl.:

Is bereid maximaal het volgende aantal uren te werken:
Per week:
Gedurende de volgende maanden in het jaar:
Jan:		Feb:		Maa:		Apr:
Mei:		Jun:		Jul:		Aug:
Sep:		Okt:		Nov:		Dec:

Opmerkingen: